klevoz.ru страница 1
скачать файл
Переломи ключиці

Анатомо-фізіологічні особливості. Ключиця пальпується на всьому протязі. Внутрішній кінець її визначається в яремній вирізці, а для визначення зовнішнього кінця слід, спочатку промацати верхівку акромиального відростка лопатки: досередини від неї знаходиться зовнішній кінець ключиці. Довжина ключиці у чоловіків рівна в середньому 15—17 см, у жінок ключиця на 1,5—2 см коротша. Внутрішня третина ключиці прикрита м'язовими волокнами грудино-ключично-сосцевидного м'яза, а зовнішня третина — трапецієвидним м’язом. Середня третина ключицы вгорі вільна від м'язів, і до неї безпосередньо прилягає клітковина, що заповнює дельтовидно-грудний трикутник. Нижній край зовнішньої третини ключиці прикривається пучками - дельтовидного м'яза, нижній край внутрішньої третини — м'язовими пучками великого грудного м'яза. Майже вся внутрішня половина нижньої поверхні ключиці прилягає до підключичних судин і плечового сплетення, відмежовуючись від них підключичним м’язом, зовнішня половина ключиці — до клітковини і корако-акроміальної звязки. За грудино-ключичним зчленуванням знаходяться життєво важливі судини — а. і V. Аноніма справа, загальна сонна та підключична артерії з обох сторін.

Грудино-ключичний суглоб утворений ключичною вирізкою грудини і суглобовою поверхнею грудинного кінця ключиці, який потовщений і декілька повернений наперед відповідно вигину вперед всієї внутрішньої частині ключиці. Його суглобова поверхня, звернена до грудини, сідловидної форми. Суглобова капсула укріплена парними передньою і задньою грудино-ключичними зв'язками, а також непарною міжключичною зв'язкою. Знизу і зовні капсула суглоба сполучена з I ребром міцною ребровий-ключичною зв'язкою. Ця ділянка має велике значення, оскільки позаду нього розташованізліва спільна сонна артерія, блукаючий та діафрагмальний нерви та внутрішня грудна артерія (рис. 1).

Акромиально-ключичне зчленовування знаходиться на відстані 3—3,5 см від зовнішнього краю акромиального відростка лопатки.



Мал. 1. Топографоанатомічні співвідношення ключиці і навколишніх тканин.

1 — дельтовидний м'яз; 2 — ключиця; 3 — держалка; 4 — зовнішня яремна вена; 5 — середній драбинчастий м'яз; 6 — плечове сплетення; 7 — шийна частина хребетної артерії; 8 — під'язиковий м'яз; 9 — грудинно-ключично-сосцевидний м'яз; 10 — підключична вена; 11—підключична артерія; 12 — надключичні нерви.

Суглоб утворений плоскими суглобовими поверхнями акромиального кінця ключиці і плечового відростка лопатки. Крім верхньої і нижньої акромиально-ключичних зв'язок, в зміцненні капсули суглоба грає роль міцна дзьобовидно-ключична зв'язка.

Дзьобовидний відросток розташовується під внутрішнім краєм дельтовидного м'яза. Верхня поверхня відростка прикрита сухожильними волокнами малого грудного м’яза, що прикріпляються до нього, і корако-акроміальною звязкою, а також сухожиллями короткої головки біцепса.

Ключицею можливі рухи вгору, вниз, вперед, назад і ротаційні. Рухи назад здійснюються в основному за рахунок трапецевидного м’яза, вгору — за рахунок трапецевидного м’яза та грудинно-ключично-сосцевидного м'яза. вперед і вниз — завдяки великого грудного мяза, дельтовидного м’яза. Ротаційні рухи є результатом координованої дії всіх м'язів.

Клініка і діагностика. Переломи ключиці складають 15% від усіх переломів і найчастіше локалізуються на межі середньої і зовнішньої третини її, оскільки в цьому місці кривизна ключиці найбільш виражена, а товщина найменша. Переломи ключиці виникають в результаті як прямої, так і непрямої травми, тобто при падінні на витягнуту руку, на лікоть. Найчастіше спостерігаються косі переломи ключиці, рідше — поперечні і оскольчаті. При переломі в середній і зовнішній третині відмічається типове зміщення, яке залежить від форми ключиці, дії м'язів, що прикріпляються до ключиці, дії маси верхньої кінцівки. Відламки зміщуються під кутом, відкритим донизу і назад. Часто подібне зміщення доповнюється зміщенням по ширині і по довжині (заходження відламків один за одного).

Діагностика перелому ключиці зважаючи на її поверхневе розташування не викликає утруднень. При зовнішньому огляді на фоні дещо згладженої надключичної ямки помітна виступання під шкірою внутрішнього відламка. Голова потерпілого нахилена у бік перелому ключиці, а здоровою рукою він підтримує хвору за зігнуте в ліктьовому суглобі предяліччя. При пальпації визначаються крепітація відламків, локальна болючість і деформація в місці перелому. Рухи в плечовому суглобі на пошкодженій стороні обмежені або неможливі.

Переломи в зовнішній або внутрішній третині ключиці діагностувати важче, оскільки їх можна прийняти за вивихи акромиального або грудинного кінця ключиці, проте при вивихах відмічається пружиняча рухливість.

Відновне лікування. Зважаючи на особливості анатомічної формы і положення ключиці переломи її погано піддаються фіксації. Запропоновано багато (більше 30) методів для іммобілізації вправленого перелому ключиці, проте кожний з них має той або інший недолік. Внаслідок цього через декілька днів, а іноді і годин може наступити повторне зміщення відламків. Якщо спочатку з моменту поступлення хворого питання про оперативне втручання не ставиться, то вже через 2—3 добу показане оперативне вправлення і фіксацію перелому ключиці.

Покази до оперативного вправлення перелому ключиці можна розділити на безумовні: 1) відламки ключиці загрожують судинному пучку; 2) відламки тиснуть на нервове сплетення; 3) є значне заходження відламків, що змістилися, та не піддаються репозиції, 4) загроза прориву шкіри відламками кісток, і умовні при невдачі консервативного лікування: 1) переломи ключиці, що непіддаються вправленню; 2) переломи, які змістилися вже після вправлення і накладення фіксуючої пов'язки; 3) наявність кісткової мозолі що тисне на судинно-нервовий пучок; 4) переломи що не зрослися; 5) псевдоартрози.

Мал. 2. Типові розрізи шкіри при доступі до зчленовувань і зв'язок, а — напівовальний; б — S-подібний; в — лінійний.

Методи остеосинтезу при переломах ключиці. Різноманітність існуючих методів оперативного вправлення і фіксації переломів ключиці дозволяє хірургові свідомо підійти до вибору методу остеосинтеза. При цьому необхідно враховувати як характер зміщення відламків, так і наявні засоби для оперативної фіксації. Доступи до місця оперативного втручання на ключиці не складні, розріз проводять зазвичай по передній поверхні ключиці в місці перелому з пошаровим розтином тканин. Довжина розрізу залежить від характеру перелому і передбачуваного методу остеосинтеза (мал. 2).

При свіжих косих переломах ключиці для остеосинтеза можна використовувати металеву пластинку з гвинтами. В деяких випадках для фіксації репонованих відламків проводять металеві гвинти безпосередньо через лінію перелому. Найчастіше при косих переломах ключиці проводять остеосинтез металевим дротом. (рис.3. а,б). Положення хворого — на спині, знеболення — місцеве або наркоз. Роблять розріз завдовжки 10 см по передній поверхні ключиці в області перелому. Поднадкістнично оголяють кісткові фрагменти зламаної ключиці. Проводять очищення кісткових уламів від м'яких тканин. Зіставлені кісткові фрагменти фіксують двома — трьома дротяними серкляжами. Зшивають окістя, рану пошарово зашивають наглухо. Після операції під пахву вкладають валик і руку іммобілізують пов'язкою типа Дезо.

При свіжих переломах найчастіше проводять фіксацію металевими стрижнями або товстими спицями. Щоб полегшити введення стрижня через досить щільний кортикальний шар кістки, кістковомозковий канал розсвердлюють свердлом у напрямі косого допереду (мал.3. в,г).

Мал. 3. Види фіксації перелому ключиці дротяним швом і металевою товстою спицею.

-а — косий перелом ключиці; б — фіксація дротяним швом; в — проведення товстої спиці; г — фіксація металевою товстою спицею.

Знеболення — місцеве або наркоз. Роблять розріз завдовжки 10—12 см в області перелому, більше в сторону периферичного відламка. Поднадкістнично оголяють кісткові фрагменти. Відступивши на 5—6 см від місця перелому в периферичному відламку дрилем або самою спицею просвердлюють косий хід до кістковомозкового каналу. Після цього спицю обертальними рухами проводять через кістковомозковий канал периферичного, а потім і центрального відламка. Рану пошарово зашивають наглухо, залишивши над шкірою кінець спиці, який краще загнути гачком, щоб не викликати травматизацію шкіри при рухах і полегшити витягання спиці.

Перелом акроміального кінця ключіці виникає поблизу від акромиального кінця ключиці, на відстані 1— 2 см від акромиально-ключичного зчленування. Діагностика такого перелому утруднена, оскільки центральний відламок зміщується догори, створюючи враження вивиху акромиального кінця ключиці. При обмацуванні визначається пружинисте зміщення уламка по типу симптому «клавіші». У деяких випадках може виявлятися крепітація відламків. Рентгенівський знімок в передньозадній проекції допомагає уточнити діагноз.

Показом до операції є переломи, що не піддаються вправленню і вторинні зміщення відламків. Знеболення — місцеве. Якщо операцію проводять під контролем рентгенографії, то після репозиції відламків з невеликого розрізу або проколу шкіри проводять спицю з центру акроміального відростка лопатки через акроміально-ключичне зчленування в периферичний і центральний відламок ключиці. Кінець спиці загинають і залишають над шкірою.

Якщо неможливо виконати операцію під контролем рентгенографії, репозицію проводять з розрізу завдовжки 6—8 см над місцем перелому ключиці. Під контролем ока відламки зіставляють, утримують в такому положенні пальцем і через прокол шкіри, акроміального відростка і акроміального кінця ключиці обертальними рухами вводять спицю Кіршнера через акроміальный відросток, зчленовування і акроміальный кінець ключиці в центральний відламок ключиці на глибину 4— 5 см. Рану пошарово зашивають наглухо. Кінець спиці залишають над шкірою. Проводять іммобілізацію марлевою пов'язкою типу Дезо з валиком під пахвою на 3—4 неділі.

Помилки: 1) поранення судин і нервів спицею, тому необхідний ретельний контроль під час її проведення і захист елеваторами заднєнижнього відділу ключиці; 2) залишення над шкірою дуже довгого кінця спиці, який треба «скусити» або загнути.


Післяопераційне ведення хворих. У іммобілізаційному періоді завданнями функціонального лікування є нормалізація крово- і лімфообігу, профілактика атрофії м'язів плечового поясу і тугорухомості плечового суглоба, створення сприятливих умов для посилення регенеративних процесів. Ці завдання реалізуються за рахунок загальнозміцнюючих і спеціальнихвправ, що виконуються оперованою кінцівкою.

Спеціальні вправи, що використовуються в I періоді

Початкове положення — сидячи.



  1. Згинання і розгинання пальців кисті.

  2. Супінація і пронація передпліччя.

  3. Ротаційні рухи в променевозап’ястковому суглобі.

  4. Ізометричне напруження м'язів кисті (2—5 с).

  1. Ізометричне напруження м'язів передпліччя і плеча.

  1. Ідеомоторні рухи в плечовому і ліктьовому суглобах. Рухи
    доцільно виконувати співдружно із здоровою рукою.

Дані вправи призначають з 2—3-го дня після операції. Необхідно стежити за тим, щоб рухи виконувалися спокійно, без ривків. Кожні вправи повторюють 6—8 разів.

На 3-му тижні після операції в комплекс лікувальної гімнастики включають ізометричне напруження м'язів плечового поясу. Експозиція м'язової напруги в перші дні повинна складати 4—5 с, в кінці періоду — 7—10 с. Необхідно чергувати напруження м'язів з їх розслабленням.



Після припинення іммобілізації (II період) завдання лікувальної гімнастики полягає у — зміцненні м'язів плечового поясу і верхніх кінцівок, відновленні рухів в плечовому суглобі. Доцільно на 2—3 дні після зняття пов'язки укласти оперовану руку на широку косинку. На тлі загальнозміцнюючих вправ проводять спеціальні.

Спеціальні вправи, що використовуються в II періоді

Початкове положення — сидячи або стоячи.



  1. Махові рухи розслабленою кінцівкою (вперед — назад).

  2. Згинання і розгинання в ліктьовому суглобі з підтримкою іншою рукою (у вертикальному положенні).

  3. Ізометричне напруження м'язів передпліччя, плеча і плечового
    поясу з подальшим їх розслабленням.

  4. Ротаційні рухи всією кінцівкою (за допомогою іншої руки).

  5. Відведення і приведення кінцівки.

Всі вправи виконують в спокійному темпі, підтримуючи оперовану руку (здоровою рукою, за допомогою методиста). Кожні вправи повторюють 10—15 разів.

При обмеженні рухів в плечовому і ліктьовому суглобах, атрофії м'язів плечового поясу, плеча і передпліччя хворому рекомендовані спеціальні вправи (III, відновний, період).

Основне завдання лікувальної гімнастики — повне функціональне відновлення верхньої кінцівки. У комплекс лікувальної гімнастики, крім загальнийрозвиваючихвправ, включають вправи з гімнастичними предметами і у гімнастичної стінки.

Спеціальні вправи, що використовуються в III періоді

Початкове положення — сидячи і стоячи.



  1. З гімнастичною палицею — руки вперед — вгору, опустити вниз.

  2. З гімнастичною палицею — руки вперед, повороти управо — вліво.

  1. З медицинболом — махові рухи рукою вперед — назад. Тулуб при цьому нахилений у бік оперованої кінцівки.

  2. Стоячи біля гімнастичної стінки, тримаючись на рівні грудей за рейку —полуприсідания, присідання.

  1. Згинання рук в упорі.

  1. Стоячи з медицинболом (1—2 кг) в руках, нахиливши тулуб вперед — махові рухи руками вперед і в сторони.

7. Стоячи з медицинболом в руках — підняття рук вгору.
Вправи виконують 10—15 разів в спокійному темпі.

Хорошою передумовою для поліпшення крово- і лімфообігу, репаративних процесів в області операції, зміцнення м'язів плечового поясу і збільшення амплітуди руху в плечовому суглобі є використання фізичних вправ у воді (басейн). У басейні завдяки фізичним властивостям води виявляється можливим виконання вправ із значно меншим м'язовим зусиллям, чим в звичайних умовах, показаний також масаж (6—8 процедур).

У комплекс відновного лікування з 3—4-го дня після операції включають фізпроцедури, електричне поле УВЧ по подовжній методиці, электрофорез новокаїну, надалі — теплові процедури: парафінові аплікації, лампа соллюкс, індуктотермія, електрофорез кальцію і фосфору.

Працетерапія передбачає: в період іммобілізації — скачування бинтів, складання марлевих серветок, плетіння з соломки, ліплення з пластиліну і глини, в постіммобілізаційний період — роботу на горизонтальному і вертикальному побутовому стенді, на ткацькому верстаті з різним розмахом дій, розпив дерев'яних заготовок різного об'єму, роботу з рубанком і т.д. До часу виписки із стаціонару хворого повинен повністю опанувати навиками побутового самообслуговування.


Вивихи в акромиально-ключичному зчленовуванні

Клініка і діагностика. Акроміальний кінець ключиці при повному вивиху найчастіше зміщується вгору і назад. У механізмі вивиху акроміального кінця ключиці основну роль грає непряма травма. Верхня кінцівка повинна бути відтягнута вниз і всередину. Акроміальний відросток лопатки опускається разом з ключицею до тих пір, поки вона не впреться об I ребро, і, якщо прикладена сила продовжує стягувати кінцівку донизу, а трапецієвидний м'яз, що скорочується, діє в протилежному напрямі, утворюється важіль першого роду з точкою опори на I ребрі. В результаті цього рветься суглобова сумка акромиально-ключичного зчленування, а також клювовидно-ключична зв'язка і відбувається вивих акромиального кінця ключиці.

При встановленні діагнозу треба мати на увазі, що в нормі акроміальний відросток ключиці виступає догори. На цей факт треба звернути особливу увагу при діагностиці підвивиха акроміального кінця ключиці. У зв'язку з цим неодмінною умовою постановки правильного діагнозу є огляд пошкодженого надпліччя порівняно з іншим, здоровим. При огляді перш за все впадають в очі сходиноподібне розташування акромиального кінця ключиці, позитивний симптом «клавіші».



Відновне лікування. При повних вивихах в акромиально-ключичному зчленовуванні відбувається розрив акромиально-ключичних і клювовидно-ключичних зв'язок. Операції, запропоновані для відновлення або фіксації акроміально-ключичного зчленовування при повному вивиху ключиці, можна розділити на втручання, мета яких — відновлення тільки акроміально-ключичної зв'язки, і операції, направлені на реконструкцію всього зв'язкового апарату ключиці. Відновлення тільки акромиально-ключичних зв'язок недостатньо при повному вивиху акромиального кінця ключиці: у більшості в більшості випадків залишаються обмеження руху і болю, нерідко відбуваються повторні вивихи, а фіксація акроміального кінця різними металевими конструкціями (гвинт, дріт, стрижень і т. д.) приводить до анкілозу в акромиально-ключичному зчленовуванні, що значно обмежує функцію верхньої кінцівки. У зв'язку з цим рекомендується проводити відновлення всього розірваного зв'язкового апарату, що фіксує ключицю (мал. 4).

Мал. 4. Топографоанатомічні співвідношення області акромиально-ключичного зчленування і підключичної області.

1 — акроміон; 2 — дзьобовидний відросток; 3 — ключиця; 4 — дзьобовидно-ключична зв'язка; 5 — дзьобовидно-акроміальна зв'язка; 6 — акромиально-ключична зв'язка.

Покази до оперативного вправлення повного вивиху в акромиально-ключичному зчленовуванні: всі свіжі випадки повного вивиху акроміального кінця ключиці і всі застарілі вивихи, коли страждає функція верхньої кінцівки.



Післяопераційне ведення хворих. Заняття лікувальною гімнастикою починають з 2-го дня після операції з метою підвищення загального тонусу хворого, поліпшення кровообігу в області операції, профілактики тугорухомості в суглобах і мязових атрофії.

В період іммобілізації в заняття включають дихальні (статичного і динамічного характеру), загально тонізуючі і спеціальні вправи, які хворий виконує в початковому положенні лежачи на спині і сидячи.


Рекомендований комплекс фізичних вправ

Початкове положення — лежачи на спині.



  1. Підняти здорову руку вгору — вдих, повернутися в в. п. — видих (4—5 разів).

  2. Стискання і розтискання пальців рук (6—8 разів).

  3. Поперемінне тильне і підошовне згинання стоп (6—8 разів).

  4. Поперемінне згинання ніг в колінних суглобах (по 6—8 разів кожною ногою).

  5. Діафрагмальноє дихання.

  6. Згинання і розгинання здорової руки в ліктьовому суглобі (6—8 разів).

  7. Згинання, розгинання і кругові рухи в променевозапясткових суглобах (6—8 разів).

В. п. сидячи, здорова рука до плеча.



  1. Кругові рухи в плечовому суглобі (по 4—6 разів вперед — назад).

  1. Ізометричне напруження м'язів передпліччя (експозиція 2—3 с, 3—4 рази).

  2. Поперемінне згинання і розгинання ніг в колінних суглобах (6—8 разів).

  1. Ізометричне напруження м'язів плеча (експозиція 2—Зс, 3—4 рази).

  1. Підняти здорову руку вгору — вдих, повернутися в в. п. — видих (4—5 разів).

Заняття проводять 2—3 рази протягом дня. У цьому періоді хворому рекомендовано пересуватися в межах палати і відділення і займатися в трудових майстернях (в'язання, ліплення з глини і пластиліну, скачування і розкочування бинтів, складання марлевих серветок і т. п.).

У постіммобілізаційному періоді завданням лікувальної гімнастики є збільшення амплітуди рухів в ліктьовому і плечовому суглобах, зміцнення м'язів плечового поясу, верхніх кінцівок і тулуба. Вправи хворий виконує в початковому положенні сидячи, рука знаходиться на площині столу. Для зменшення сили тертя під руку підводять ковзаючу площину або кисть укладають на роликовий візок.



Рекомендований комплекс спеціальних вправ

  1. Стискання і розтискання пальців рук.

  2. Згинання і розгинання в променевозапястковому суглобі.

  3. Ізометричне напруження м'язів передпліччя (експозиція 5—7 с).

  4. Кругові рухи в променевозапястковому суглобі

  5. Згинання і розгинання руки в плечовому суглобі, ковзаючи передпліччям по площині.

  6. Ротаційні рухи передпліччя.

  7. Тиск кожним пальцем кисті об площину столу (експозиція 5—7с).

  8. Приведення і відведення плеча (з підтримкою оперованої руки).

  9. Ізометричне напруження м'язів плеча (експозиція 5—7 с).

10. Обережне згинання і розгинання плеча з підтримкою оперованої руки).

Спеціальні вправи виконують на тлі загальнотонізуючих одночасно або поперемінно оперованою або здоровою рукою. Вправи повторюють 6—8 разів. Заняття проводять 2—3 рази на день.
скачать файл



Смотрите также:
Переломи ключиці Анатомо-фізіологічні особливості
141.25kb.
Топографическая анатомия
397.43kb.
Учебные пособия, монографии, учебно-методические пособия
79.9kb.
Фізіологічні та патологічні форми прикусу, їх лицеві та внутрішньоротові ознаки. Графічні методи вивчення форми зубних дуг Хаулея-Герберта-Гербста, Калвеліса та ін
716.38kb.
Вступ до школи – особливий момент у житті дитини. Це новий етап у розвитку малюка: нові форми діяльності, новий стиль відношень з однолітками та дорослими, фізіологічні перебудови
329.44kb.
Інститут птахівництва
2497.02kb.
Над якою працюють учителі суспільно
119.24kb.
Зміст і основні завдання плану матеріально-технічного забезпечення
391.1kb.
Культура України в період «Відлиги» (1953-1964)
45.75kb.
Інститут аграрної економіки
2724.4kb.
Мосюкова н. Г. Особливості українського етногенезу
144.99kb.
Тематичний план практичних занять
37.72kb.